This is an HTML version of an attachment to the Freedom of Information request 'Comunicaciones reinfecciones ECDC'.


 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Threat Assessment Brief  
Reinfection with SARS-CoV-2: considerations for 
public health response 
 
16 September 2020 
 
 
Introduction 
Cases with suspected or possible reinfection with SARS-CoV-2 have been recently reported in different countries 
[1-4]. In many of these cases, it is uncertain if the individual’s Polymerase Chain Reaction (PCR) test remained 
positive for a long period of time fol owing the first episode of infection or whether it represents a true reinfection. 
The aim of this Threat Assessment Brief is to elucidate the characteristics and frequency of confirmed SARS-CoV-2 
reinfection in the literature, to summarise the findings about SARS-CoV-2 infection and antibody development, and 
to consider the fol owing questions: 
•  How can a SARS-CoV-2 reinfection be identified?  
•  How common are SARS-CoV-2 reinfections?  
•  What is known about the role of reinfection in onward transmission?  
•  What do these observations mean for acquired immunity? 
Finally, options for public health response are proposed. 
Issues to be considered 
•  Some patients with laboratory-confirmed SARS-CoV-2 infection have been identified to be PCR-positive over 
prolonged periods of time after infection and clinical recovery [5,6].  
•  The duration of viral RNA detection (identification of viral RNA through PCR testing in a patient) has been shown 
to be variable, with the detection of RNA in upper respiratory specimens shown up to 104 days after the onset of 
symptoms [7-9].  
•  Of note, patients have also been reported to have intermittent negative PCR tests, especial y when the virus 
concentration in the sampled material becomes low or is around the detection limit of a test [10].  
•  It is important to note that the identification of SARS-CoV-2 RNA through PCR (i.e. viral RNA shedding) does not 
equate to the presence of viable, infectious virus within a patient.  
•  Additional chal enges to classifying suspected cases as ‘confirmed’ reinfections have been the absence of testing 
results and the lack of genetic sequencing. Confirmation is further complicated because common criteria for the 
identification of reinfections have not yet been established.  
•  As described below, additional tests must be run to check for viable virus, and when considering an individual 
patients’ situation, test results must be interpreted in combination with additional epidemiological and clinical 
characteristics.  
Suggested citation: European Centre for Disease Prevention and Control. Reinfection with SARS-CoV: considerations for public 
health response: ECDC; 2020 
 
© European Centre for Disease Prevention and Control. Stockholm, 2020. 

 
 
 
THREAT ASSESSMENT BRIEF 
Reinfection with SARS-CoV-2: considerations for public health response 
 
 
Event background 
Elucidating the characteristics and frequency of reinfection is crucial, as it could impact on our understanding of 
acquired immunity after natural infection. This section focuses on recent published or pre-print case reports from 
Hong Kong, Nevada, USA and Belgium, that describe reinfections based on genetic sequencing as confirmation of 
second infections with SARS-CoV-2, fol owing a first confirmed infection [11-13]. There are also media reports of 
cases in the Netherlands, Malta and several additional cases globally that are under investigation and not yet 
present in the literature [14-17].  
Hong Kong 
A publication by To et al [9] reports an episode of SARS-CoV-2 infection detected in mid-August 2020 in Hong 
Kong in an immunocompetent 33 year old man during routine airport screening, 142 days after the first positive 
PCR. The patient presented with symptoms of cough, sore throat, fever and headache for three days during the 
first episode and was hospitalised for isolation purposes, although his symptoms had mostly resolved upon 
hospitalisation. The patient was discharged two weeks later after two subsequent negative SARS-CoV-2 PCR assays 
on nasopharyngeal and throat swabs. During the second infection, the patient was asymptomatic and was reported 
to have a slightly elevated C-reactive protein, a relatively high viral load which decreased over time, and a 
seroconversion of SARS-CoV-2-IgG, al  suggesting that the second episode was a new acute SARS-CoV-2 infection. 
The patient’s reinfection was differentiated from prolonged PCR positivity after the first infection through whole 
genome analysis. The two SARS-CoV-2 strains belonged to different clades/lineages with 24 nucleotide differences, 
which is a high amount given the relatively slow rate of mutation observed for SARS-CoV-2 to date. These clades 
match the epidemiology of the main clades circulating where the patient was likely infected (i.e. the first strain 
clustered with viruses from Hong Kong while the second strain clustered with viruses from Spain). Viral culture for 
the second episode was pending at the time of publication.  
Nevada, USA 
Tillet et al [12], report a case of a 25 year old immunocompetent male with COVID-19-like symptoms of sore 
throat, cough, headache and nausea who tested positive for SARS-CoV-2 on 18 April 2020, 24 days post-symptom 
onset. The patient was isolated and his symptoms resolved nine days after testing. The patient tested negative 
twice in the weeks following symptom resolution and felt well until 31 May 2020, when the patient sought care for 
fever, headache, dizziness, cough, nausea and diarrhoea. The patient’s symptoms worsened five days later, with 
hypoxia and shortness of breath leading the patient to be hospitalised and to receive oxygen support. A chest x-ray 
performed at that time indicated viral or atypical pneumonia and RT-PCR was positive for SARS-CoV-2. Seven days 
post-symptom onset during the second episode the patient was reactive for IgG/IgM for SARS-CoV-2. Specimens 
from the first and second episodes were available and whole genome sequencing was performed. SARS-CoV-2 
sequences determined from both episodes were found to cluster in the same clade, but with seven nucleotide 
differences between them. The authors used the substitution rate which calculates the number of mutations over a 
respective time period and compared the result of the difference between the two viruses, with the expected 
substitution rate of natural y occurring mutations in SARS-CoV-2 viruses in general over the same time period. The 
calculations for the difference between episode one and two resulted in a value of 83.6, which by far exceeded the 
currently observed natural y occurring substitution rate of 23.1, and suggested two independent infections with 
different viruses. Viral culture and sub-genomic RNA were not performed. 
Belgium 
Van Elslande et al [13] reported a case of reinfection in a 51 year old woman who presented with headache, fever, 
myalgia, cough, chest pain, dyspnoea and anosmia to her general practitioner on 9 March 2020. The patient was 
immunocompetent, but took a daily dose of oral corticosteroids for asthma. A nasopharyngeal swab was positive 
for SARS-CoV-2 with a Ct value of 25.6. The patient self-isolated at home and reported persistent symptoms for 
nearly five weeks. Three months (10 June 2020) after her initial symptoms, the patient presented with headache, 
cough, fatigue and rhinitis. Her nasopharyngeal swab was again positive for SARS-CoV-2 (Ct value 32.6). The 
symptoms lasted for one week and again resolved without hospitalisation. Neutralising antibodies were assessed 
six weeks after the second episode’s symptom onset and were present at that time (1/320). Full length genome 
sequencing showed 11 differences between the two episodes’ isolates, confirming infection with different strains. 
Viral culture was not performed, and neutralising antibodies were not assessed between the two episodes. 

 






 
 
 
THREAT ASSESSMENT BRIEF 
Reinfection with SARS-CoV-2: considerations for public health response 
 
 
Assessment questions 
•  How can a SARS-CoV-2 reinfection be identified?  
•  How common are SARS-CoV-2 reinfections?  
•  What is known about the role of reinfection in onward transmission?  
•  What do these observations mean for acquired immunity? 
How can a SARS-CoV-2 reinfection be identified? 
In order to differentiate cases that are SARS-CoV-2 RNA positive over longer periods of time, possibly with 
prolonged viral shedding, from cases with a true reinfection, epidemiological and virological information from each 
infection episode need to be assessed thoroughly.  
COVID-19 compatible symptoms in a person that has tested SARS-CoV-2 positive need to be assessed and a swab 
should be taken for diagnostic analysis. During winter months, other respiratory viruses, such as seasonal influenza 
cause COVID-19 similar symptoms and should be considered as differential diagnoses. Outlined below are the 
following main criteria that should be fulfil ed to identify a true reinfection in combination with an overall clinical 
assessment of an individual:  
•  Laboratory confirmation of two infections by two different strains (minimum distance to be determined or 
supported by phylogenetic and epidemiological data) with timely separated il ness/infection episodes (minimum 
time period to be estimated), as depicted in Figure 2.  
Figure 2. Flow chart for assessing a reinfection in a previously confirmed COVID-19 case 
 

 

 
 
 
THREAT ASSESSMENT BRIEF 
Reinfection with SARS-CoV-2: considerations for public health response 
 
 
Additional investigation of suspected or confirmed/probable reinfections, with the aim of further validating that 
reinfection occurred and documenting the patient and exposure-related features of the two infection episodes can 
add to our understanding of the determinants of reinfection. Such understanding could further support and guide 
public health authorities in their actions. These additional investigations should seek to provide the following 
information:  
•  Epidemiological information 
−  Age, sex  
−  Results from investigations of possible exposure. 
•  Clinical information  
−  Presence and severity of symptoms (if any) in both episodes  
−  Clinical course of each episode, time-to-detection and recovery time  
−  Extent of symptom resolution (if any) between the two episodes 
−  Inflammatory parameters that indicate acute infection (e.g. C-reactive protein) 
−  Existence of underlying disease/immunosuppressive therapy/immune modulators (diminished immune 
response) 
−  Time elapsed between the first episode and the suspected second episode of infection. 
•  Information on testing / by test result and specimen 
−  Testing methodology 
−  Timing of testing 
−  Place and reason of testing (e.g. screening border, primary care, hospital emergency, or inpatient 
hospitalisation) 
−  Specimen type (e.g. respiratory, saliva) 
−  For RT-PCR results – Ct values.  
•  Serologic analyses 
−  Duration/persistence, type and titres of antibodies [range; refs] 
−  Detection of neutralising antibodies  
−  If available: paired serological specimens from both the first (day 0 and 14) and the second infection 
(Day 0 and 7, possibly also Day 14) 
−  T cell immunity and biomarkers such as CD40L. 
•  Virus culture from multiple specimen types 
•  Comparative genomic analyses 
−  WGS [30,31] – the number of single nucleotide variations (SNVs) between the episodes, including 
differences in high confidence minority variants, correlates with the likelihood that the different episodes 
are caused by different viruses [27]. The virus is expected to mutate by approximately two SNVs per 
month. 
−  Stronger evidence of reinfection if the sequences recovered from the two episodes belong to different 
genetic clades [32] or lineages [33], regardless of the number of SNVs. 
Factors to consider in assessing the evidence for a second 
SARS-CoV-2 infection. 
False positivity:
 Although the likelihood is small, the possibility of a false positive SARS-CoV-2 RT-PCR test should 
be considered and ruled out. In low prevalence settings, the positive predictive value of a test may be lower, even 
in tests with good sensitivity and specificity. Tests can also be false positive due to contamination or human error 
during sample collection, transport or analysis.  
Time period: As listed above, the time period elapsed since the first episode can be supportive information 
together with the serological analyses, when considering a potential reinfection. A longer time-lapse would relate 
to waning immunity and lower antibody levels, therefore probably increasing the likelihood of a second infection. If 
the elapsed time is short between one of these confirmatory negative tests and a subsequent positive PCR test, re-
detection of the primary episode is a more likely cause than a true reinfection. More information on reinfections 
and duration of time periods between episodes is needed to develop time threshold to guide further investigation 
of suspected reinfections.  
Infectious virus identification: Another aspect to consider is that RT-PCR results can remain persistently 
positive due to the detection of viral RNA fragments, even if viable virus would not be present in the 
patient/sample. The following tests and information could help to rule out either a persistant infection with viable 
virus (i.e. RNA from live virus), and that of shedding of non-viable virus remnants (i.e. RNA from none-viable virus) 
after a primary infection: 
•  Virus culture can be used to verify whether the prolonged PCR positivity is just a result of non-viable viral RNA 
shedding (i.e. non-viable virus) or the result of persistent, infectious viral RNA shedding (i.e. viable virus). If the 
culture is negative for viable virus, then the detected viral RNA from the PCR is a likely result of non-viable viral 
RNA shedding and thus not an ongoing infection. If viable virus is identified through culture, further investigation 
is needed to assess whether the viable virus from the second episode is indeed the result of a secondary infection 
by a different viral strain. 

 

 
 
 
THREAT ASSESSMENT BRIEF 
Reinfection with SARS-CoV-2: considerations for public health response 
 
 
•  The quantification of viral load through the cycle threshold (CT) of a PCR could be used as an indirect measure 
for viable virus as it has been seen to correlate with the detection of viable virus. In a recent pre-published study, 
authors describe that the probability of isolating infectious SARS-CoV-2 from a patient sample was less than 5% 
when the viral load, determined though RT PCR, was below 6.610 RNA copies/mL (95% CI 6.2 – 6.9) [34]. 
However, an assessment of the public health and clinical value of this approach remains to be established and 
validated; and is therefore of limited public health value at this stage.  
Sequence/phylogenetic analysis: Whole genome sequencing of the virus can support to assess whether the 
second episode is caused by a different virus variant compared with the first. Sequence/phylogenetic differences 
identified in viruses between the two apparently separate episodes of infection need to be assessed careful y, as 
the virus can also mutate within the host itself (i.e. while the host is infected), and since double infections are 
plausible (i.e. being infected simultaneously with two different strains of virus). 
How common are COVID-19 reinfections? 
Reinfections occur with other seasonal coronaviruses and reinfections with another Betacoronavirus, hCoV-OC43, 
have been reported after 90 days [35,36]. A model of the protective immunity and reinfection dynamics of hCoV-
OC43 and hCoV-HKU1 estimated that the average period of protective immunity was 45 weeks [37].  
A study by Abu-Raddad et al [38] of 133 266 laboratory confirmed cases identified 243 cases with positive swabs 
more than 45 days following their first SARS-CoV-2 episode and found that 54 cases had evidence of reinfection 
(second positive PCR with Ct values <30 or contextual information supporting the re-appearance of symptoms). In 
this study, no whole genome sequencing, viral culture or detection of sub-genomic RNA was performed, leaving 
uncertainty around whether the cases detected were true reinfections rather than long-term RNA positives or viral 
shedders. Still, the study estimated the risk of reinfection to be very low at 0.04% (95% CI: 0.03-0.05%), and the 
incidence rate of reinfections to be 1.09 (95% CI: 0.84-1.42) per 10 000 person-weeks.  
Three confirmed cases of SARS-CoV-2 reinfection have, to date, been published out of the more than 27 million 
cases reported global y. More potential cases of reinfection are reported in the media and are under investigation, 
which wil  help to understand the likelihood and possible conditions that allow a second infection in a previous 
case. While it is likely that the currently reported three cases are an under-estimate due to lack of comprehensive 
testing, particularly in the first months of the pandemic, and whilst we can foresee an increase in identified 
reinfection cases as testing capacity and testing rates increase (including of mild or asymptomatic individuals), at 
present, the evidence indicates that reinfection is an uncommon event. Challenges in adding to the current 
evidence-base in the near future include the possible lack of availability of results of investigations of an 
individual’s first episode, and/or retaining stored laboratory samples from a first episode. 
What is known about the role of reinfection in onward 
transmission?  
In the three cases highlighted above there has been no evidence of onward transmission from the re-infected 
individuals to any close contacts.  
There is furthermore very limited evidence from the scientific literature on the potential infectiousness of a re-
infected individual (whether symptomatic or asymptomatic). Five studies were included in a recent review on the 
potential infectiousness of SARS-CoV-2 in individuals with suspected reinfection [10]. No transmission was reported 
from any of the supposed re-infected cases to their contacts, however contact tracing and fol ow-up was only 
explicitly described in one of the included studies. Care should be taken in interpreting the results of this particular 
review however, as all five included studies were each based on small sample sizes of individuals and furthermore, 
actual reinfection (i.e. infection by two separate viral strains) had not been established through viral sequencing, 
meaning that these observed cases might not have been actual events of reinfection.  
Considering the limited evidence about onward transmission from re-infected cases to their contacts and applying 
the precautionary principle, asymptomatic and symptomatic re-infected individuals should be managed similarly to 
individuals with a first infection.  
What do these observations mean for acquired immunity?  
To date, SARS-CoV-2-specific IgG antibodies have been detected in nearly al  individuals at the end of the follow-
up period (up to 94 days) and over 90% of individuals who have been infected develop a neutralising antibody 
response [10]. In experimental animal models, infection with SARS-CoV-2 was been shown to protect rhesus 
macaques from subsequent chal enge [39]. We do not know the duration of immunity fol owing a SARS-CoV-2 
infection and solid evidence on the role of antibodies in the clearance of the virus is lacking.  

 

 
 
 
THREAT ASSESSMENT BRIEF 
Reinfection with SARS-CoV-2: considerations for public health response 
 
 
Reinfections are possible but the circumstances, associated symptoms and disease progression as well as the 
overall extent has yet to be extensively investigated and understood. The patient described by To et al. did not 
have any detectable antibodies at the time of reinfection, but developed detectable neutralising antibodies after 
the episode of reinfection [9]. The antibody status in the cases reported by Tillett et al. and Van Elslande et al. was 
not measured after the patient’s first infection, but antibody responses were observed following their second 
infection [12,13]. The role of antibodies and level of neutralising antibodies, as well as the time period between 
infection and decrease in antibody levels to a level conveying lower protective capability, have not yet been 
defined, and need to be investigated on larger population groups. The virus isolates in the described reinfection 
cases were confirmed to house different mutations, confirming infections with new virus variants in the patients. 
The number of mutations as wel  as the positions of the mutations in the genome might help to understand the 
possibility of reinfections and possible immune response escape. Investigations should also analyse the possibility 
of common mutations in the viral genomes from re-infected patients that could explain the virus’s ability to re-
infect. Furthermore, the level of divergence that a SARS-CoV-2 isolate needs in order to be able to re-infect a 
previously infected person needs to be understood.  
The role of cel ular immunity in the prevention of COVID-19 reinfection was not studied in the reported cases and 
needs to be investigated.  
Options for public health response 
Considerations for clinical management, contact tracing, 

isolation and infection prevention and control 
The possibility of reinfection implies that individuals that have been infected once cannot be definitively considered 
to be immune. Although so far confirmed reinfections appear to be very uncommon events, more evidence and 
longer follow-up time is required to better understand duration of immunity, transmissibility and the likelihood and 
implications of reinfection. Given what is known currently, clinical management, infection prevention/control and 
contact tracing considerations are not likely to differ for a second infection as compared to individuals infected for 
the first time. Please refer to ECDC guidance on infection prevention and control [40], discharge and end of 
isolation criteria [41] and contact tracing [42].  
Considerations for PCR/antibody testing and risk 
management for individuals re-exposed to SARS-CoV-2 
following a previous infection 
ECDC performed a survey of Member States to identify current approaches for the management of previously 
confirmed cases who have been re-exposed to SARS-CoV-2. Five countries replied. Three countries responded that 
they manage potential reinfections in the same way as the first infection or that they do not have a specific policy 
for management of re-exposures. Two countries only test potential cases of re-exposure if a time period of at least 
two or three months, respectively, has elapsed since the first episode. One country recommends testing for re-
exposure in previously positive individuals in cases of severe il ness requiring hospitalisation. The countries holding 
policies to test only after a specific time period passes do not require quarantine of the re-exposed individuals 
during that time. One country recommends that previously positive individuals who are re-exposed after three 
months should be quarantined until PCR results are available; they should be tested two days fol owing the re-
exposure and, if negative, be tested again after a further two days. If negative with two PCR tests, then the 
quarantine is lifted.  
Due to the very limited number of reported cases of confirmed reinfection, it is not known what the risk of 
reinfection is among individuals who previously had COVID-19, however it cannot be ruled out [38]. Although there 
are no documented cases of onward transmission from a re-infected case, knowledge on this is also stil  evolving. 
Risk assessment, including relevant laboratory investigations, may be made for re-exposed cases, taking into 
account the overal  immune status of a re-exposed individual, the results of PCR and antibody testing, and the 
level of contact that the individual has with vulnerable populations in order to assess the best method of managing 
and fol owing them for potential disease development and risk of further transmission. While low level of exposure, 
and a negative PCR test, particularly in the context of a positive IgG test, may be considered indicators of lower 
risk of developing infection, decisions on risk management need to take into account that the evidence on the 
protective immunity and the correlates of antibody levels with viral clearance is currently limited. Nonetheless, the 
testing of individuals that had a previous infection for SARS-CoV-2, if they are again exposed to a COVID-19 case 
after their first episode of the disease, would not only inform individual case assessments but also improve the 
current limited evidence-base on the risks of re-infection. 
The suggestions above are based on limited evidence which is expected to evolve. ECDC will continue to reassess 
the evidence and update the options for response for re-infected cases as additional evidence becomes available.  

 

 
 
 
THREAT ASSESSMENT BRIEF 
Reinfection with SARS-CoV-2: considerations for public health response 
 
 
Future considerations to support public 
health action  
This is an emerging area which wil  impact on the way in which countries in the EU/EEA respond to and monitor 
COVID-19. The following suggestions are initial areas that ECDC believes may require consideration for public 
health response.  
•  There is a need for a case definition to classify reinfections according to standardised laboratory investigations. 
Criteria for investigating possible reinfections also need to be defined. The US Centres for Disease Control and 
Prevention (CDC) have proposed such criteria.  
•  Data on reinfections need to be col ected within surveil ance systems. Variables to capture reinfections as well as 
the classification based on certainty would al ow for a better understanding of the frequency of reinfection and 
al ow for clinical and epidemiological description of cases. 
•  An investigation protocol, including clinical case definitions and laboratory procedures would support 
standardisation of clinical and laboratory investigations and make cross-setting comparisons or data pooling 
easier.  
•  Fol ow-up and analysis of wel -defined patient cohorts wil  provide valuable insights on this topic.  
•  Guidance and procedures on the management of close contacts wil  be needed so that they address the 
management of contacts that have previously had an infection.  
Source and date of request 
Internal ECDC decision, 4 September 2020  
Consulted experts  
ECDC experts (in alphabetic order): Cornelia Adlhoch, Erik Alm, Eeva Broberg, Katrin Leitmeyer, Angeliki Melidou, 
Lina Nerlander, Anastasia Pharris, Diamantis Plachouras, Senia Rosales-Klintz, Gianfranco Spiteri, Emma Wiltshire 
Disclaimer 
ECDC issues this threat assessment document based on an internal decision and in accordance with Article 10 of 
Decision No 1082/13/EC and Article 7(1) of Regulation (EC) No 851/2004 establishing a European centre for 
disease prevention and control (ECDC). In the framework of ECDC’s mandate, the specific purpose of an ECDC risk 
assessment is to present different options on a certain matter. The responsibility on the choice of which option to 
pursue and which actions to take, including the adoption of mandatory rules or guidelines, lies exclusively with the 
EU/EEA Member States. In its activities, ECDC strives to ensure its independence, high scientific quality, 
transparency and efficiency. This report was written with the coordination and assistance of an Internal Response 
Team at the European Centre for Disease Prevention and Control. Al  data published in this risk assessment are 
correct to the best of our knowledge at the time of publication. Maps and figures published do not represent a 
statement on the part of ECDC or its partners on the legal or border status of the countries and territories shown. 
 
 

 

 
 
 
THREAT ASSESSMENT BRIEF 
Reinfection with SARS-CoV-2: considerations for public health response 
 
 
References 
1.  Duggan NM, Ludy SM, Shannon BC, Reisner AT, Wilcox SR. Is novel coronavirus 2019 reinfection possible? 
Interpreting dynamic SARS-CoV-2 test results through a case report. The American Journal of Emergency 
Medicine. 2020 2020/07/04/. 
2.  Lafaie L, Célarier T, Goethals L, Pozzetto B, Grange S, Ojardias E, et al. Recurrence or Relapse of COVID-19 in 
Older Patients: A Description of Three Cases. Journal of the American Geriatrics Society.n/a(n/a). 
3.  Yuan B, Liu, H. Q.,Yang, Z. R.,Chen, Y. X.,Liu, Z. Y.,Zhang, K.,Wang, C.,Li, W. X.,An, Y. W.,Wang, J. C.,Song, S. 
Recurrence of positive SARS-CoV-2 viral RNA in recovered COVID-19 patients during medical isolation 
observation. Scientific reports. 2020 Jul 17;10(1):11887. 
4.  Health Information and Quality Authority. Evidence summary of the immune response fol owing infection with 
SARSCoV-2 or other human coronaviruses Dublin: Health Information and Quality Authority; 2020 [cited 15 
September 2020]. Available from: https://www.hiqa.ie/sites/default/files/2020-08/Evidence-summary SARS-
CoV-2-immune-response.pdf. 
5.  Oran DP, Topol EJ. Prevalence of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection : A Narrative Review. Ann Intern Med. 
2020 Sep 1;173(5):362-7. 
6.  Pol án M, Pérez-Gómez B, Pastor-Barriuso R, Oteo J, Hernán MA, Pérez-Olmeda M, et al. Prevalence of SARS-
CoV-2 in Spain (ENE-COVID): a nationwide, population-based seroepidemiological study. The Lancet. 2020 
2020/08/22/;396(10250):535-44. 
7.  Molina LP, Chow S-K, Nickel A, Love JE. Prolonged Detection of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 
2 (SARS-CoV-2) RNA in an Obstetric Patient With Antibody Seroconversion. Obstetrics & Gynecology. 
2020;Publish Ahead of Print. 
8.  Liu W-D, Chang S-Y, Wang J-T, Tsai M-J, Hung C-C, Hsu C-L, et al. Prolonged virus shedding even after 
seroconversion in a patient with COVID-19. Journal of Infection. 2020 2020/08/01/;81(2):318-56. 
9.  Xiao AT, Tong YX, Zhang S. Profile of RT-PCR for SARS-CoV-2: A Preliminary Study From 56 COVID-19 Patients. 
Clinical Infectious Diseases. 2020. 
10. Health Information and Quality Authority. Evidence summary of the immune response fol owing infection with 
SARSCoV-2 or other human coronaviruses. Dublin: Health Information and Quality Authority, 2020. 
11. To KK-W, Hung IF-N, Ip JD, Chu AW-H, Chan W-M, Tam AR, et al. COVID-19 reinfection by a phylogenetically 
distinct SARS-coronavirus-2 strain confirmed by whole genome sequencing. Clinical Infectious Diseases. 2020. 
12. Til ett R, Sevinsky J, Hartley P, Kerwin H, Crawford N, Gorzalski A, et al. Genomic Evidence for a Case of 
Reinfection with SARS-CoV-2. SSRN. 2020. 
13. Van Elslande J, Vermeersch P, Vandervoort K, Wawina-Bokalanga T, Vanmechelen B, Wollants E, et al. 
Symptomatic SARS-CoV-2 reinfection by a phylogenetically distinct strain. Clinical Infectious Diseases. 2020. 
14. Aerts L, Leuven K. Ook herbesmettingen in Nederland en België 2020 [updated 25/08/202014 September 
2020]. Available from: https://nos.nl/artikel/2345309-ook-herbesmettingen-in-nederland-en-belgie.html. 
15. Caruana C, Martin I. Recovered COVID-19 patient tests positive again, in first for Malta 2020 [14 September 
2020]. Available from: https://timesofmalta.com/articles/view/recovered-covid-19-patient-tests-positive-again-
in-first-for-malta.817470. 
16. Draus A. Nova Scotia investigates 1st possible COVID-19 reinfection 2020 [updated 09/09/202014/09/2020]. 
Available from: https://globalnews.ca/news/7324366/covid-19-reinfection-canada/. 
17. Ecuador reported on its first case of reinfection by Covid-19 2020 [updated 30/08/202014/09/2020]. Available 
from: https://www.web24.news/u/2020/08/ecuador-reported-on-its-first-case-of-reinfection-by-covid-19.html. 
18. Ibarrondo FJ, Fulcher JA, Goodman-Meza D, El iott J, Hofmann C, Hausner MA, et al. Rapid Decay of Anti-SARS-
CoV-2 Antibodies in Persons with Mild Covid-19. The New England journal of medicine. 2020 Sep 
10;383(11):1085-7. 
19. To KK, Chan WM, Ip JD, Chu AW, Tam AR, Liu R, et al. Unique SARS-CoV-2 clusters causing a large COVID-19 
outbreak in Hong Kong. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of 
America. 2020 Aug 5. 
20. To KK, Tsang OT, Leung WS, Tam AR, Wu TC, Lung DC, et al. Temporal profiles of viral load in posterior 
oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational 
cohort study. The Lancet Infectious diseases. 2020 May;20(5):565-74. 
10 
 

 
 
 
THREAT ASSESSMENT BRIEF 
Reinfection with SARS-CoV-2: considerations for public health response 
 
 
21. Seydoux E, Homad LJ, MacCamy AJ, Parks RK, Hurlburt NK, Jennewein MF, et al. Analysis of a SARS-CoV-2-
Infected Individual Reveals Development of Potent Neutralizing Antibodies with Limited Somatic Mutation. 
Immunity. 2020;53(1):98-105. 
22. Ni L, Ye F, Cheng ML, Feng Y, Deng YQ, Zhao H, et al. Detection of SARS-CoV-2-Specific Humoral and Cellular 
Immunity in COVID-19 Convalescent Individuals. Immunity. 2020 Jun 16;52(6):971-7.e3. 
23. Long QX, Tang XJ, Shi QL, Li Q, Deng HJ, Yuan J, et al. Clinical and immunological assessment of asymptomatic 
SARS-CoV-2 infections. Nat Med. 2020 Aug;26(8):1200-4. 
24. Robbiani DF, Gaebler C, Muecksch F, Lorenzi JCC, Wang Z, Cho A, et al. Convergent antibody responses to 
SARS-CoV-2 in convalescent individuals. Nature. 2020 Aug;584(7821):437-42. 
25. Liu L, To KK, Chan KH, Wong YC, Zhou R, Kwan KY, et al. High neutralizing antibody titer in intensive care unit 
patients with COVID-19. Emerg Microbes Infect. 2020 Dec;9(1):1664-70. 
26. Seow J, Graham C, Merrick B, Acors S, Steel KJA, Hemmings O, et al. Longitudinal evaluation and decline of 
antibody responses in SARS-CoV-2 infection. medRxiv. 2020:2020.07.09.20148429. 
27. Wang Y, Zhang L, Sang L, Ye F, Ruan S, Zhong B, et al. Kinetics of viral load and antibody response in relation 
to COVID-19 severity. The Journal of Clinical Investigation. 2020 08/31/;130(10). 
28. Kellam P, Barclay W. The dynamics of humoral immune responses following SARS-CoV-2 infection and the 
potential for reinfection. Journal of General Virology. 2020;101(8):791-7. 
29. Zeng H, Xu C, Fan J, Tang Y, Deng Q, Zhang W, et al. Antibodies in Infants Born to Mothers With COVID-19 
Pneumonia. JAMA. 2020 May 12;323(18):1848-9. 
30. Rueca M, Bartolini B, Gruber CEM, Piralla A, Baldanti F, Giombini E, et al. Compartmentalized replication of sars-
cov-2 in upper vs. Lower respiratory tract assessed by whole genome quasispecies analysis. Microorganisms. 
2020;8(9):1-12. 
31. Jary A, Leducq V, Malet I, Marot S, Klement-Frutos E, Teyssou E, et al. Evolution of viral quasispecies during 
SARS-CoV-2 infection. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of 
Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2020 Jul 24. 
32. Genomic epidemiology of novel coronavirus - Global subsampling [Internet]. Available from: 
https://nextstrain.org/ncov. 
33. Rambaut A, Holmes EC, O’Toole Á, Hil  V, McCrone JT, Ruis C, et al. A dynamic nomenclature proposal for SARS-
CoV-2 lineages to assist genomic epidemiology. Nature Microbiology. 2020 2020/07/15. 
34. van Kampen JJA, van de Vijver DAMC, Fraaij PLA, Haagmans BL, Lamers MM, Okba N, et al. Shedding of 
infectious virus in hospitalized patients with coronavirus disease-2019 (COVID-19): duration and key 
determinants. medRxiv. 2020:2020.06.08.20125310. 
35. Edridge AW, Kaczorowska JM, Hoste AC, Bakker M, Klein M, Jebbink MF, et al. Coronavirus protective immunity 
is short-lasting. medRxiv. 2020:2020.05.11.20086439. 
36. Kiyuka PK, Agoti CN, Munywoki PK, Njeru R, Bett A, Otieno JR, et al. Human Coronavirus NL63 Molecular 
Epidemiology and Evolutionary Patterns in Rural Coastal Kenya. J Infect Dis. 2018 May 5;217(11):1728-39. 
37. Kissler SM, Tedijanto C, Goldstein E, Grad YH, Lipsitch M. Projecting the transmission dynamics of SARS-CoV-2 
through the postpandemic period. Science (New York, NY). 2020 May 22;368(6493):860-8. 
38. Abu-Raddad LJ, Chemaitelly H, Ayoub HH, Al Kanaani Z, Al Khal A, Al Kuwari E, et al. Assessment of the risk of 
SARS-CoV-2 reinfection in an intense re-exposure setting. medRxiv. 2020:2020.08.24.20179457. 
39. Deng W, Bao L, Liu J, Xiao C, Liu J, Xue J, et al. Primary exposure to SARS-CoV-2 protects against reinfection in 
rhesus macaques. Science (New York, NY). 2020 Aug 14;369(6505):818-23. 
40. European Centre for Disease Prevention and Control. Infection prevention and control and preparedness for 
COVID-19 in healthcare settings - fourth update Stockholm: ECDC; 2020 [cited 15 September 2020]. Available 
from: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/infection-prevention-and-control-and-preparedness-
covid-19-healthcare-settings. 
41. European Centre for Disease Prevention and Control. Guidance for discharge and ending isolation in the context 
of widespread community transmission of COVID-19 – first update Stockholm: ECDC; 2020 [cited 15 September 
2020]. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/covid-19-guidance-discharge-and-
ending-isolation. 
42. European Centre for Disease Prevention and Control. Contact tracing: Public health management of persons, 
including healthcare workers, having had contact with COVID-19 cases in the European Union - second update 
Stockholm: ECDC; 2020 [cited 15 September 2020]. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19-
contact-tracing-public-health-management. 
11 
 

 
 
 
THREAT ASSESSMENT BRIEF 
Reinfection with SARS-CoV-2: considerations for public health response 
 
 
 
12