Esta es la versión HTML de un fichero adjunto a una solicitud de acceso a la información 'Nutri-Score recent communications'.



 
2 of 15 
46 
into consideration cultural and dietary patterns, education level and alignment with national dietary 
47 
guidance. 
48 
FOP labels can be roughly divided into two types namely interpretative and non-interpretative 
49 
labels. Non-interpretative FOP labels provide information on the amount of key nutrients (e.g. fat, 
50 
sugar and sodium) and percent recommended intakes, with little interpretation of this information 
51 
(e.g. Guideline Daily Amounts [GDA] or Reference Intake [RI]logos [6]). Interpretative FOP labels 
52 
contain an interpretation of the nutritional quality of the products, with or without information about 
53 
the amount of key nutrients. Some FOP labels use colours (e.g. Multi Traffic Light [MTL] [7]) to 
54 
indicate whether the level of a nutrient is high (red), medium (amber) or low (green). Other 
55 
interpretive FOP labels provide a simple summary score of a product’s overall nutritional profile (e.g. 
56 
Keyhole logo [8], Choices Programme Logo [9]), a ranking (e.g. Health Star Rating [10], Nutri-Score 
57 
[11]) or warn for high levels of certain critical nutrients in products (e.g. Warning labels [12]). 
58 
Many studies have examined the different attributes of effectiveness of FOP labels, but there are 
59 
numerous inconsistencies in the results. This can be explained by the fact that the definition of 
60 
effectiveness differs from study to study. Some studies focus on consumer liking, understanding or 
61 
preference for FOP labels, others on food choice or actual or intended food purchase and some on 
62 
food intake. There are also major differences in methodologies used. However, research into the 
63 
effectiveness of FOP labels on consumer behavior in practice is lacking [13]. 
64 
Studies focusing on consumers’ understanding of FOP labels and product choice generally show 
65 
that FOP labels appear to help consumers determine which foods are healthier and which are less 
66 
healthy [14,15]. Simple FOP labels such as MTL, warning labels and Nutri-Score appear to be most 
67 
effective [15]. 
68 
The MTL label has been implemented in the United Kingdom [7]. It provides information on 
69 
energy, fat, saturated fat, sugar and salt content per 100 gram and as percentage of reference intake, 
70 
combined with traffic lights colours (green, amber and red) to highlight low, medium or high levels 
71 
of the nutrients. It also provides serving size information that is expressed in easily recognizable and 
72 
meaningful ways to the consumer (e.g. ¼ of a pie). Nutri-Score is an interpretive FOP label that uses 
73 
letters and colours to rank healthiness of products [11]. The French government adopted the Nutri-
74 
Score in 2017 and since then governments of other countries such as Belgium, Switzerland and 
75 
Germany have also chosen to adopt the Nutri-Score [16,17]. In Latin America, the implementation of 
76 
warning labels is spreading. Ecuador was the first to implement a mandatory FOP label system, i.e. 
77 
a traffic light system [18]. They were followed by Chile which implemented mandatory warning 
78 
labels in 2016 [19]. Since then, Peru [20], Paraguay and Uruguay also decided to implement warning 
79 
labels and Mexico has recently followed suit [21]. Brazil recently reviewed mandatory nutrition 
80 
labelling. Anvisa, the National Health Surveillance Agency of Brazil established a working group on 
81 
Nutrition Labelling to identify problems in the transmission of nutritional information and 
82 
alternatives that could help improve the effectiveness of nutrition labelling [22]. Several FOP labels 
83 
were proposed to Anvisa and reviewed. In October 2020, ANVISA approved a FOP label for food 
84 
and beverages, which is a warning label that uses a nutrient profile based on added sugar, saturated 
85 
fat and sodium content per 100g or 100 ml of product [23,24]. 
86 
This study was performed in 2019 and designed to determine which of five different types of 
87 
nutritional front-of-pack labels best helps Brazilian respondents identify the healthiest choice 
88 
between two food products, compared to a non-label control. Four of the tested FOP labels were also 
89 
reviewed by Anvisa. We wanted to test the robustness of the efficacy of different FOP labels by also 
90 
comparing products from different product categories, consumed in different serving sizes or with 
91 
closer nutritional profiles. As a result, wide range of products were tested.   
92 
2. Materials and Methods   
93 
2.1. Study population 
94 
Study participants were recruited from an existing research panel of Brazilian consumers that 
95 
represent general members of the public. The aim was to have a representative sample of 
 

 
3 of 15 
96 
respondents and an even gender split. Participants were eligible for participation if they were aged 
97 
between 18 and 65 years.   
98 
2.2. Front-of-pack labels 
99 
Five FOP labels were tested in this study, i.e. GGALIii Nutrient Profile, IdeC, ABIA, Nutri-
100 
Score and a hybrid label which was developed for this study. The first four FOP labels were 
101 
selected because they were proposed by different stakeholders to Anvisa, the National Health 
102 
Surveillance Agency of Brazil [22]. The selected labels cover three different visual expressions of 
103 
nutritional labelling. GGALIii Nutrient Profile and IdeC labels are warning style labels, Nutri-Score 
104 
is an interpretative colour coded label. The ABIA label is a traffic light system that provides 
105 
nutritional information. The hybrid label is an adaptation of the Evolved Nutrition Label [25] and 
106 
contains both nutritional information and a red colour code, as warning sign, if levels of an 
107 
ingredient are high. The Control Group received visual expressions of products without a FOP 
108 
label. This group was used as a reference.   
109 
This study focused on the three nutrients of concern that were initially proposed by Anvisa, i.e. 
110 
saturated fat, sugar and sodium [22]. Hence other nutrients were not taken into account.   
111 
GGALIii NP label: GGALI (Gerência-Geral de Alimentos) is Anvisa’s General Food 
112 
Management who prepared the "regulatory impact analysis" published by Anvisa in 2018 [22]. 
113 
GGALI proposed two nutrient profiles. We selected the stricter one – GGALIii –. The GGALIii NP 
114 
label is a warning style label highlighting high levels of nutrients of concern. It is based on the 
115 
nutrient content per 100 g or 100 ml for food and beverages, having as reference the guidelines of 
116 
the World Health Organization (WHO) and Codex Alimentarius [22]. Criteria were defined for low, 
117 
medium and high content of free sugars, saturated fat, total fat and sodium [22]. For the GGALIii 
118 
NP label in this study criteria for high levels were applied. When this study was designed and 
119 
conducted, Anvisa had not chosen the nutrient profile or visual model. The nutrient profile that 
120 
was approved by ANVISA in 2020, is more lenient than the nutrient profile that we used in this 
121 
study. The magnifying glass visual that we used is similar to the visual approved by Anvisa [23,24]. 
122 
This visual is also under discussion in Canada. 
123 
IDEC label: IDEC (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) is a civil society in Brazil. 
124 
They proposed a FOP label that is a warning style label and uses black triangles to inform the high 
125 
content of sugars, total fat, saturated fat and sodium, and the presence of trans fats and sweeteners. 
126 
The nutritional profile model was adapted from the Pan American Health Organization (PAHO) 
127 
profile model and is based on percentage of energy [22].   
128 
ABIA label: ABIA (Associação Brasileira das Indústrias da Alimentação), representing the 
129 
Brazilian food industry sector, proposed a Multiple Traffic Light (MTL) FOP label, based on the 
130 
United Kingdom traffic lights, which reports the absolute quantities of sugars, saturated fats and 
131 
sodium per serving. It uses the red, amber and green colours to indicate the high, medium and low 
132 
levels of each nutrient according to criteria per serving [22]. 
133 
Nutri-Score: Nutri-Score is an interpretative, graded, colour-coded FOP label that has been 
134 
developed by French researchers [11]. It is based on the nutrient profiling system of the United 
135 
Kingdom Food Standards Agency which uses the nutrient content per 100 g for food and beverages. 
136 
Positive points (0-10) are allocated for energy, total sugar, saturated fat and sodium content and 
137 
negative points (0-5) are allocated for fruit, vegetables and nuts, fibre and protein content. Products 
138 
scores range from -15 (most healthy) to +40 (least healthy) [11] and are translated into five 
139 
categories of nutritional quality ranging from A (green) to E (red).   
 


 
4 of 15 
140 
Hybrid label: The hybrid FOP label is a model developed for this study and is an adaptation of 
141 
the Evolved Nutrition Label (ENL) [25]. Criteria for sugar, saturated fat and sodium were defined 
142 
for small serving sizes (<60 g), medium serving sizes (60-120 g) and large serving sizes (>120 g). In 
143 
line with ENL, calculations were done per serving size, except for serving sizes between 60 and 120 
144 
g, in which case calculations were done per 100 g. The label provides quantitative nutritional 
145 
information per serving and uses the red colour to indicate high amounts of the nutrient in a 
146 
serving of the product.   
147 
An example of the five labels is provided in Figure 1. The specific criteria used for the ABIA, 
148 
GGALIii, IdeC and Hybrid labels are presented in Table S1. For the Nutri-Score label, the Nutri-
149 
Score algorithm was used to calculate the score for each product [11]. 
150 
 
151 
Figure 1. Example of front-of-pack labels used in this study (translated from Portuguese to English) 
152 
2.3. Food stimuli 
153 
This study included 18 food items, which were presented to the respondents in sets of two. The 
154 
respondents were asked to indicate which of the two products they thought was healthier. The correct 
155 
answer was defined considering the contents of the three nutrients highlighted on the front of pack 
156 
label. That is, the product with the lowest sugar, saturated fat and sodium content per serving was 
157 
considered the healthiest choice. When a product was higher in one nutrient and lower in another, 
158 
the larger difference was considered most important. In a few cases, one nutrient was slightly lower 
159 
and one much higher. Subsequently the much higher nutrient was considered more important for 
160 
the classification.   
161 
The food sets (food stimuli) were carefully selected to test the robustness of the labels to help the 
162 
consumer identify the healthier option. The food stimuli differed with regard to the following 
163 
variables: similar products consumed in small serving size, similar products consumed in large 
164 
serving size, similar product but consumed in different serving sizes, and products from different 
165 
food categories but consumed in same eating occasion. The food categories included in the study 
166 
were soft cheeses, fat spreads, ice creams, lasagne, frozen meals, fermented milks & chocolate oat 
167 
drinks, sweet snacks, cereal bars & yoghurt and chocolate bars. The products corresponded to 
168 
different consumption occasions (e.g. breakfast, lunch or main meal and in-between meal snack). 
169 
Figure 2 shows an example of one of the stimuli as presented to the respondents. In Brazil it is not 
170 
mandatory to declare sugar content of food products on the packaging. For some of the products 
171 
used in this study, i.e. ice creams, frozen meals, the dairy alternative drink and sweet snacks, we had 
172 
to estimate the sugar content. Estimations were based on similar products marketed in countries 
173 
where sugar content is declared in the nutrition table. Table 1 summarizes the nutritional profiles of 
174 
the food stimuli. Other, detailed information about the food stimuli can be found in Figure S1. 
175 
 
 


 
5 of 15 
176 
 
177 
Figure 2: example of stimulus used for each randomized group 
178 
Table 1. Nutritional profile of food stimuli 
179 
 
 
 
 
Per serving 
Per 100 g 
Serving 
Sugar 
Saturated  Sodium 
Sugar  Saturated  Sodium 
Food category 
Product 
size (g) 
(g) 
fat (g) 
(mg) 
(g) 
fat (g) 
(mg) 
Soft Cheese 
Product 1* 
30 
NA 
1,9 
118 
NA 
6,3 
393 
Soft Cheese 
Product 2 
30 
NA 
5,2 
239 
NA 
17,3 
796 
Fat spreads 
Product 1* 
10 
NA 
0,9 
70 
NA 

700 
Fat spreads 
Product 2 
10 
NA 
4,8 
90 
NA 
48 
900 
Ice 
cream  Product 

86 21,5 7,7  40  25  8,9 46,5 
Ice cream 
Product 2* 
60 
13 
1,8 
12 
21,7 

20 
Lasagne Product 

400 
12 10 
1280 
3 2,5 
320 
Lasagne Product 
2* 
400 
11,2 
5,2 
1440 
2,8 
1,3 
360 
Frozen meals 
Product 1* 
300 
NA 
2,9 
250 
NA 
0,9 
83,3 
Frozen 
meals Product 

275 NA  9,3 1242 
NA 3,4 451,6 
Fermented 
milk 
drink 
Product 

200 
32,5 0  75 
16,25 0 37,5 
Chocolate oat drink 
Product 2* 
260 
12 
0,6 
60 
4,6 
0,2 
23 
Sweet snacks 
Product 1 
40 
10,6 
3,4 
68 
26,6 
8,4 
170 
Sweet snacks 
Product 2* 
20 
6,6 
2,1 
26 
33 
10,5 
130 
Cereal Bar   
Product 1* 
21 
6,9 
0,8 

32,8 
3,8 

Yoghurt Product 

170 
20,4 
4,6 
160 
12 
2,7 
94 
Chocolate bars 
Product 1* 
16,7 

2,6 
16 
47,9 
15,5 
100 
Chocolate bars 
Product 2 
40 
19,9 
6,6 
40 
49,8 
16,5 
100 
* Healthier option 
 
 
 
 
 
 
 
 
180 
 
 

 
6 of 15 
181 
2.4. Data collection 
182 
A 5-minute online survey was conducted in July 2019, using Toluna QuickSurveys. All 
183 
respondents were randomly allocated to one of six groups 1) no label (control), 2) ABIA label, 3) 
184 
GGALIii NP label, 4) IdeC label, 5) Hybrid label or 6) Nutri-Score label. 
185 
Apart from the control group, the respondents were shown the FOP label. The FOP label was 
186 
briefly explained. The respondents were then shown 9 food stimuli consisting of two products and, 
187 
based on the information they received, they were asked which product they thought was the 
188 
healthier choice. The respondents in the control group were also shown the same 9 choice sets of 
189 
products, but without a label. Respondents were provided with four potential answers: 1) Product 1; 
190 
2) Product 2; 3) No difference and 4) I don’t know. Respondents were also asked to rate, on a scale 
191 
from 0 to 10, how useful the label was in helping them make a healthy food choice and what they 
192 
liked and disliked about the specific type of label that they had evaluated. 
193 
2.5. Statistical analyses 
194 
Descriptive statistics were calculated for the sociodemographic data of the participants. The 
195 
percentage of participants selecting the answers “Product 1”, “Product 2”, “No difference” or “Don’t 
196 
know” were calculated for each set of food stimuli, for each FOP label group as well as for the control 
197 
group. Significance testing (Z-test) was performed to test if the proportion of participants correctly 
198 
identifying the healthier product differed between the FOP label groups. Significance tests were 
199 
performed within these subgroups to test whether participants who correctly chose the healthier 
200 
option differed according to education level or income. The mean scores for usefulness of the labels 
201 
were calculated. T-tests were used to test for statistical differences between mean scores.   
202 
Statistics were performed with the Toluna Analytics tool. A significance testing at a 95% 
203 
confidence level was used. 
204 
3. Results 
205 
3.1. Respondents 
206 
A total of 1072 Brazilian men and women participated in the online survey. Sociodemographic 
207 
data are presented in Table S2. A total of 176 respondents were included in the control group, 181 
208 
respondents were allocated to the ABIA group, 177 respondents were allocated to the GGALIii NP 
209 
warning label, 181 respondents to the IdeC – triangle warning label, 178 respondents to the hybrid 
210 
colour code label and 179 respondents were allocated to the Nutri-Score label. 
211 
There were no consistent significant differences in terms of education and income levels between 
212 
the different groups. 
213 
3.2. Accuracy of choosing the healthier product 
214 
Table 2 summarizes for each of the labels and the control group the percentages of respondents 
215 
that correctly identified the healthier product for each of 9 stimuli. 
216 
When the soft cheese food stimuli were presented, most respondents accurately identified the 
217 
healthier product. Respondents who were shown the IdeC warning label performed significantly 
218 
worse than the control group; a third of the respondents in this group indicated that there was no 
219 
difference between the two products and only 51% of the respondents correctly identified the 
220 
healthier product.   
221 
Respondents who were shown the ABIA or hybrid labels were most likely to identify the 
222 
healthier choice from the fat spreads category. Most respondents who were shown the GGALIii or 
223 
IdeC warning style labels selected the least healthy product of the two (41% and 44%, respectively) 
224 
or indicated that there was no difference between the two products (32% and 24%, respectively). The 
225 
GGALIii label scored worse than the control group. Also 55% of the respondents in the control group 
226 
chose the less healthy product. 
 

 
7 of 15 
227 
For the ice cream stimuli, the group of respondents who were shown the IdeC labels had most 
228 
difficulty choosing the healthier option; only 13% of the respondents chose the healthier product. 
229 
Forty percent of the respondents in the control group and 60% of the respondents from the IdeC 
230 
group indicated that there was no difference between the two ice cream products. The ABIA and 
231 
hybrid labels helped the respondents best to make the healthier choice, with 85% and 88%, 
232 
respectively selecting the healthier product.   
233 
Many respondents had difficulty identifying the healthier lasagne. Only the respondents who 
234 
were shown the hybrid label performed significantly better (64% correct) than the control group (48% 
235 
correct). The Nutri-Score label helped only 20% of respondents make the right choice, compared to 
236 
48% of the respondents in the control group. Seventy percent of the respondents who were shown 
237 
the Nutri-Score label indicated that there was no difference between the products. 
238 
Respondents in the control group and those shown the IdeC label found it particularly difficult 
239 
to choose the healthier option from the frozen meals. A total of 56% of the respondents in the control 
240 
group and 62% of respondents in the IdeC label group indicated that there was no difference between 
241 
the two frozen meals. The ABIA and hybrid label performed best.   
242 
In the category fermented milk and chocolate oat drinks, the ABIA, Hybrid and Nutri-Score 
243 
labels performed best and the GGALIii and IdeC labels performed worse with about one-third of 
244 
respondents choosing the less healthy option and about one-third indicating that there was no 
245 
difference between products. 
246 
There was a marked difference between labels in their ability to help choose the healthier sweet 
247 
snack. The majority of the respondents in the control group (56%) and those who were shown the 
248 
GGALIii (73%) or Idec (57%) label considered that there was no difference between the two products 
249 
with regard to health. The labels ABIA, Hybrid and Nutri-Score performed significantly better. 
250 
When respondents were shown a cereal bar and a yoghurt product, i.e. two very different 
251 
products, the ABIA, IdeC and hybrid labels were most successful in helping them make a healthier 
252 
choice. Forty-five percent of respondents who were shown the GGALIii label believed that there was 
253 
no difference between products and 72% of respondents who were shown the Nutri-Score label 
254 
selected the less healthy product. 
255 
There was confusion amongst the majority of the respondents for the chocolate bar category 
256 
(showing two different sizes of the same brand chocolate bar). Most respondents seeing the GGALIii 
257 
(59%), Idec (56%) or Nutri-score (63%) labels, which do not consider serving size, thought that there 
258 
was no difference between the two products. The ABIA and Hybrid labels, which do consider serving 
259 
size, resulted in the highest numbers of respondents choosing the healthier option.   
260 
Overall, the IdeC warning label was least helpful for consumers to make the healthier choice. 
261 
Eight out of nine times, the IdeC label for the healthier product was the same as for the less healthy 
262 
product, providing no guidance to the consumer. Only once, when comparing the cereal bar and 
263 
yoghurt, the IdeC label outperformed the control group. In that case, 70% of the respondents chose 
264 
the healthier option. The other warning label, GGALIii NP, performed a bit better than the IdeC label, 
265 
but also failed to distinguish products six out of nine times. It outperformed the control group in only 
266 
two out of nine cases. Nutri-Score performed reasonably well but also failed two times in guiding the 
267 
consumer to the healthier choice when products were given the same rating. This happened for 
268 
example when the serving sizes of the two products differed significantly. In case of the cereal bar 
269 
(21g) versus yoghurt (170g) food stimulus, a better Nutri-Score was given for the least healthy 
270 
product (yoghurt). 
271 
The hybrid label performed best, resulting in statistically significantly higher percentage of 
272 
correct answers as compared to the control in all cases. The ABIA label outperformed the control 
273 
group eight times out of nine. 
 

 
8 of 15 
274 
Table 2: Percentage of participants correctly choosing the healthiest option within each food stimulus, by 
275 
randomization assignment to FOP label or control 
  
Soft 
Fat 
Ice 
Lasagne Frozen  Milk 
Sweet 
Cereal 
Chocolate 
cheese 
spreads 
cream 
meals 
drinks 
snacks 
bar & 
bars 
yoghurt 
Control 
76d 
37c 
31d 48d,f 
13 40 26c 44 c,f 39 c,f 
ABIA 
88a,c,d 82a,c,d,f 
85 a,c,d,f 46 d,f 81 a,c,d,f 73 a,c,d 77 a,c,d,f 85 a,c,d,f 76 a,c,d,f 
GGALIii 
77d 
24 65a,d 41f 59a,d 32  15  31 
29 
IdeC 
51 32 13 33f 12 34 23 70 a,c,f 33 
Hybrid 
88 a,c,d 75 a,c,d,f 88 a,c,d,f 64a,b,c,d,f 85 a,c,d,f 78 a,c,d 79 a,c,d,f 86 a,c,d,f 72 a,c,d,f 
Nutri-Score 
87 a,c,d 58 a,c,d 60 a,d 20 67a,d 74 a,c,d 66 a,c,d 22 
26 
276 
Performing significantly (p<0.05) better than a: Control; b: ABIA; c: GGALIii NP; d: IdeC; e: Hybrid; f: Nutri-
277 
Score within the same category 
278 
 
279 
If we look at the participants who correctly identified the healthier options, there appears to be 
280 
no effect of education level or income. Statistical tests showed a statistically significant effect for only 
281 
3 of the 36 subgroups tested (9 food stimuli x 6 FOP label groups). Low-income participants from the 
282 
control group scored significantly higher than high-income participants in selecting the healthier ice 
283 
cream. Participants with a higher income who were shown the ABIA label scored significantly higher 
284 
participants with a lower income in selecting the healthier milk drink. Finally, the less educated in 
285 
the control group scored higher than the higher educated when selecting the healthier chocolate bar. 
286 
3.3. Usefulness ratings 
287 
Respondents were asked to indicate on a scale of 0-10 how useful the label was in helping to 
288 
choose the healthier product. Between 89% and 92% of respondents rated their label as either very 
289 
useful (7-8) or extremely useful (9-10). Mean usefulness scores were 9.7, 9.6, 9.4, 9.6 and 9.8 for the 
290 
ABIA, GGALIii NP, IdeC, Hybrid and Nutri-Score labels, respectively, and did not differ statistically 
291 
significant. The IdeC and GGALIii NP warning labels had the highest proportion (7% and 5%, 
292 
respectively) of respondents indicating that the label was not at all useful (0-4). The proportion of 
293 
respondents that rated the IdeC labels as not at all useful (7%) was significantly higher than the 2% 
294 
of respondents rating the Nutri-Score and Hybrid label as not useful. See Figure 3 for usefulness 
295 
ratings of FOP labels. 
296 
 
297 
Figure 3: Usefulness ratings of the five FOP labels 
 


 
9 of 15 
298 
 
299 
Answer to Question: : To what extent is the label below useful when helping you make healthy food choices? 
300 
3.4. Feedback on labels   
301 
To better understand how the FOP labels were perceived by the respondents, they were all asked 
302 
what they liked or disliked about the FOP label they were shown. 
303 
ABIA label: Most respondents said they liked the label, especially the use of colours and the 
304 
clarity and objectivity of the information provided. When asked about what they did not like, some 
305 
respondents indicated that they would also like information about other nutrients and energy. 
306 
GGALIii NP label: Respondents were pleased with the label’s simplicity, its decisive message 
307 
and the fact that it attracts attention. Not all respondents were satisfied with the black colour and 
308 
some were missing nutritional information. 
309 
Hybrid label: Respondents were particularly pleased with the use of the red colour as it draws 
310 
attention and also the clear and easy to understand information about the nutrients and serving size. 
311 
However, the language should be kept simpler (e.g. salt instead of sodium) and some respondents 
312 
want more information about other nutrients and energy. 
313 
IdeC: Respondents were especially pleased with the simple information that helps people make 
314 
a quick decision. Not all respondents were happy with the black colour and said it wasn’t noticeable, 
315 
and some would like more specific information about the amount of the nutrients in the products. 
316 
Nutri-Score: When evaluating the Nutri-Score label, the respondents indicated that they liked 
317 
the simple, clear message and the use of colours. Negative aspects of the Nutri-Score were the lack of 
318 
information about nutrient levels and the underlying model. Some respondents misinterpreted the 
319 
label as they believed that the colours and letters represented the presence of vitamins in the 
320 
products. 
321 
In summary, respondents prefer simple FOP labels that use colours (not black) to convey the 
322 
message. They would like to receive information about the amount of nutrients in the products, but 
323 
in simple language. 
324 
4. Discussion 
325 
FOP labels are designed to help consumers choose healthier food and drinks. This study 
326 
compared how well five different FOP labels helped Brazilian consumers make a healthier choice 
 

 
10 of 15 
327 
between two food or drink products. It showed that the Hybrid label and the ABIA label, 
328 
performed best under the tested conditions. Both labels provide both nutritional information per 
329 
serving as well as concise interpretation using colours (i.e. traffic light or red light only). 
330 
Most of the other studies that investigated how well different FOP labels helped consumers 
331 
make a healthier choice between products, compared products within the same food category and 
332 
with the same serving size, but with marked differences in nutrient profiles. These studies often 
333 
found that simple interpretative labels such as Nutri-Score or warning labels were effective in 
334 
helping the consumer make a healthier choice [26-29]. This makes sense, because when a label 
335 
clearly distinguishes between products (e.g. different score, colour or with or without a warning 
336 
label), the consumer can easily make a choice. However, this does not reflect the complexity 
337 
consumers face when shopping as this clear distinction does not always exist. Our research showed 
338 
that when labels do not clearly distinguish between two products, or when products from different 
339 
product categories or with different serving sizes are compared, these simple labels do not help the 
340 
consumers to make an informed choice.   
341 
Many factors influence how consumers process information on a FOP label and how deeply 
342 
this information is processed [30]. Consumers may only glance at the FOP label, process partial 
343 
information or process the FOP label in depth. For example, the level of nutritional knowledge 
344 
influences the type of information the consumer processes. Knowledgeable consumers are more 
345 
likely to use the more complex nutrient information on complex labels, while a less knowledgeable 
346 
consumer may look for calorie and color-coded information. Average consumers are more likely to 
347 
process the information on the FOP label in depth. Under time pressure consumers will only 
348 
quickly inspect the information on the FOP label and not process all available information [30]. 
349 
Health-motivated consumers may also look more actively for nutritional information, while 
350 
hedonically-motivated consumers may not look at nutritional information, but more at brand 
351 
names [30]. So, depending on the situation, different types of FOP labels can be the most effective.   
352 
Our study showed that simple summary labels are effective when there is a clear distinction 
353 
between products, but is a quick decision cannot be made, consumers will consider the nutritional 
354 
information on the FOP label, when available. In those cases, interpretative labels that provide 
355 
nutritional information to the consumer better assist the consumer in making an informed choice. 
356 
This study showed that, even when the colours on the Hybrid and ABIA labels did not differ 
357 
between products, participants could choose the healthier option based on the nutritional 
358 
information presented on these labels. This suggests that the nutritional information facilitates the 
359 
comparison of the nutritional content of the products, allowing the consumer to make a healthier 
360 
choice. The two warning labels, i.e. IdeC and GGALIii NP were in most cases not sensitive enough 
361 
to help the consumer distinguish products based on healthiness. They did not outperform the 
362 
control group. Both the Idec and GGALIii labels use very strict nutrient profiles and therefore most 
363 
products bear the logo [22], making them less sensitive to distinguish products. The nutrient profile 
364 
that will be implemented in Brazil is more lenient and if we would have used this more lenient 
365 
profile, the number of warning labels would have been different for two food stimuli; only one of 
366 
two frozen meals would have carried a warning logo for sodium and the yogurt would have 
367 
carried no warning label for added sugar. Besides the lack of discrimination between products, 
368 
these labels are also very simplistic and do not contain additional nutritional information to help 
369 
the consumer make an informed decision, where the number of warning labels for sugars, saturated 
370 
fats and sodium does not differ between two foods. 
371 
When labels on two different products are the same, respondent interpret this as if products 
372 
are equally healthy, or respondents base their decision on other information that they have about 
373 
the product (e.g. packaging, type of product, claims on product, presence of other ingredients, 
374 
knowledge of the brand). For example, the vegetable-oil based spread used in this study contained 
375 
less saturated fat and sodium than the presented butter, so it is nutritionally, the healthier choice. 
 

 
11 of 15 
376 
However, Brazilian Dietary guidelines promote butter consumption, not vegetable-oil based 
377 
spreads. Butter can therefore be seen as more natural and healthier than vegetable-oil based spreads 
378 
in Brazil and this is also reflected in the results. When the FOP labels indicated that the vegetable-
379 
oil based spread was the healthier choice, most respondents chose that product. However, if no 
380 
label was shown, or if labels on butter and vegetable-oil based spreads did not differ (in case of 
381 
IdeC and GGALIii NP), more than 40% of participants chose butter as the healthier option.   
382 
A recent review of FOP schemes performed by the European Commission concluded that FOP 
383 
schemes providing nutritional information per 100g were better understood than portion-based 
384 
schemes [13]. However, more than 90% of the food categories in Brazil have regulated serving sizes 
385 
less than 100g / 100ml. When a nutrient profile is standard applied in 100g or 100mL distorted 
386 
comparisons are generated. For products consumed in serving sizes <100g or ml, the amount of 
387 
nutrients to calculate the FOP label is overestimated, while for products consumed in portions of 
388 
>100g/ml it is underestimated. As a result, some products with small serving sizes will unfairly 
389 
receive a warning label, while some products with large serving sizes that are high in nutrients of 
390 
concern receive no warning label. For example, in this study, two lasagnas with a 400g serving size 
391 
were compared. According to the nutritional profile criteria defined by GGALIii, based on 100g, 
392 
neither of the two products would receive a warning label, and with Nutri-Score both lasagnas 
393 
would receive a score of B. These two FOP labels would thus suggest that products are healthy, 
394 
despite the relatively high saturated fat and sodium contents per serving as % GDA.   
395 
  
While the GGALIii NP and IdeC warning labels were the least successful in helping 
396 
participants make the healthier food choice, the labels were considered by the respondents to be as 
397 
useful as the other FOP labels. It is important to note that the respondents did not receive any 
398 
feedback on how well they did. So, they were not aware of the correct answer and how often they 
399 
correctly identified the healthier option or mistakenly assumed there was no difference. One could 
400 
speculate that if they got this feedback, ratings of usefulness would be lower. In any case, the 
401 
ratings show that any FOP label that could help make the consumer an informed choice is 
402 
considered useful by consumers. For research purposes, asking this question without providing 
403 
feedback to the participants does not seem relevant. Feedback from the participants suggests that 
404 
simple FOP labels that use bright colours and contain nutritional information in simple language, 
405 
are liked. 
406 
Grunert et al hypothesized that consumers’ liking for FOP labels is guided by three 
407 
considerations: 1) consumers like simplicity, 2) when provided with simplified information 
408 
consumers still want to know what it stands for and how the simplified message (e.g. warning- or 
409 
health logo) has been derived, and 3) nutrition information can create a consumer resistance when 
410 
they feel pushed to make choices that they do not want to take [31]. 
411 
This is also confirmed by a recent study conducted by Talati et al [32] who investigated 
412 
consumer perception of five FOP labels, i.e Health Star Rating, MTL, Nutri-Score, RI and a warning 
413 
label. The coloured FOP labels MTL and Nutri-Score stood out and were most liked by consumers 
414 
in all countries. Although the most simplified FOP labels, Nutri-Score and warning labels, were 
415 
easy to understand, they were perceived as providing insufficient information and the least trusted. 
416 
The RI label was perceived as the most confusing but scored high on trust. Overall, the MTL label, 
417 
which combines nutrient-specific information and a summary interpretation using colour, was most 
418 
liked and trusted in this study. 
419 
A strength of the current study was that it really tested the robustness of five FOP labels that 
420 
differed not only in visual expression and the amount of information provided, but also in the 
421 
underlying nutrient profile. Unlike other studies that mostly tested products within the same food 
422 
category and with the same serving size, this study was designed to compare how well these five 
423 
FOP labels enabled consumers to choose between products that differ in nutritional composition, 
 

 
12 of 15 
424 
serving size and/or food category as consumers face in real life. Another strength is that a control 
425 
group has been included and that the effectiveness of the FOP labels in helping the consumer to 
426 
choose the healthier product could therefore be compared with a reference group that was not 
427 
given a FOP label. This provides insight into whether the presence of a specific FOP label is of 
428 
added value for a consumer when making an informed choice. 
429 
Participants were also asked to select the healthier product. This demonstrates how effective 
430 
the FOP label is in helping the consumer make a choice and whether it fits its purpose. In other 
431 
studies consumers were asked which product they would buy [33-37], but this may be influenced 
432 
by factors such as familiarity and liking of the product and cost of the product [31]. Other studies 
433 
only asked which FOP label is preferred [32,38]. As demonstrated by our study, all FOP labels were 
434 
rated as very useful, irrespective of their efficacy in helping the consumer choose the healthier 
435 
option. Only asking for preference is thus not very useful. 
436 
This study also has some limitations. Participants were a representative sample of the Brazilian 
437 
population. Therefore, we also included participants with a lower education level, who may have 
438 
had difficulty understanding the information on the FOP labels. However, socio-economic status 
439 
and level of education was similar between the six FOP label groups and therefore we did not 
440 
expect this to affect the outcomes of the study. This was confirmed by statistical subgroup analyses 
441 
showing that participants who correctly identified the healthier options, did not differ with respect 
442 
to level of education or income. Another limitation is that we did not ask the participants if they 
443 
were colour-blind. Thus, it is possible that participants with colour-blindness were included, which 
444 
may have adversely affected the ability to understand the colour-coded labels. However, none of 
445 
the participants who were shown the Abia or Nutri-Score labels, voluntarily reported being colour-
446 
blind and thus unable to interpret the labels.   
447 
The FOP labels that we tested in this online survey were selected because they were under 
448 
consideration by Anvisa, the National Health Surveillance Agency of Brazil, at the time we 
449 
designed this study. Anvisa proposed in its preliminary report on the regulatory impact analysis on 
450 
nutrition labelling [22] to focus only on the three nutrients of concern, sugar, saturated fat and 
451 
sodium. We therefore decided to only use the content of these three nutrients to inform the different 
452 
FOP labels (with exception of Nutri-Score). Focusing on just these three nutrients of concern is a 
453 
limitation to assessing the healthiness of a product.   
454 
Brazilian regulation do not require the sugar content of food products to be stated on the 
455 
packaging. For some of the products used in this study (ice creams, frozen meals, dairy alternative 
456 
drink, sweet snacks), we had to estimate the sugar content. These estimates were unlikely to deviate 
457 
very much from the actual sugar content and were used for all FOP labels.   
458 
This study was conducted online using pictures of actual products. It does therefore not reflect 
459 
a real-life situation in which participants can examine packaging and other information, such as the 
460 
nutrition table on the back, to make an informed choice. Finkelstein et al [39] attempted to mimic a 
461 
real-life situation by asking the participants (n=147) to purchase their weekly groceries in an online 
462 
grocery store with 3343 foods and 832 beverages. Participants had only access to back-of-pack 
463 
Nutrition Information Tables or were also shown an MTL label or Nutri-Score label. Both the MTL 
464 
and Nutri-Score FOP labels improved the dietary quality of the purchases as compared to the 
465 
control group. The Nutri-Score label performed best in improving overall diet quality, but unlike 
466 
Nutri-Score, the MTL label reduced calories. Thus, FOP labels had added value when purchasing 
467 
products, even in the presence of a Nutrition Information Table.   
468 
5. Conclusions 
469 
In conclusion, this study showed that the Hybrid and the ABIA FOP labels, two interpretative 
470 
labels that use colours and provide nutritional information per serving, were best suited to help 
 

 
13 of 15 
471 
Brazilian consumers choose the healthier product. The other three labels are based on per 100g and 
472 
therefore will not always discriminate enough to help consumers. The ABIA and Hybrid labels 
473 
outperformed the other FOP labels when serving sizes differed significantly or when deeper 
474 
consideration of nutritional information was needed to make an informed decision. 
475 
Author Contributions:   
476 
Conceptualization, Chantal Goenee and Els M. de Groene; Data curation, Lucia Juliano; Formal analysis, Lucia 
477 
Juliano; Funding acquisition, Els M. de Groene; Investigation, Lucia Juliano; Methodology, Chantal Goenee, 
478 
Lucia Juliano, Els M. de Groene and Fernanda de Oliveira Martins; Project administration, Chantal Goenee and 
479 
Fernanda de Oliveira Martins; Resources, Chantal Goenee and Fernanda de Oliveira Martins; Supervision, Els 
480 
M. de Groene; Visualization, Wendy A.M. Blom, Lucia Juliano and Fernanda de Oliveira Martins; Writing – 
481 
original draft, Wendy A.M. Blom; Writing – review & editing, Chantal Goenee, Lucia Juliano, Els M. de Groene 
482 
and Fernanda de Oliveira Martins. All authors have read and agreed to the published version of the manuscript. 
483 
Funding: This research was funded by Unilever.   
484 
Acknowledgments: We thank the volunteers who participated in this online survey and all other staff at 
485 
Harris Interactive, Toluna and Unilever who helped with the study or provided input to this manuscript. 
486 
Conflicts of Interest: The authors, W.A.M.B, C.G., E.d.G. and F.d.O.M. were all employed by Unilever, the 
487 
sponsor of this study, when the study was performed. L.J. declares no conflict of interest.   
488 
References 
489 
1. 
Cowburn, G.; Stockley, L. Consumer understanding and use of nutrition labelling: a systematic 
490 
review. Public health nutrition 2005, 8, 21-28, doi:10.1079/phn2005666. 
491 
2. World 
Health 
Organization. 
Guiding principles and framework manual for front-of-pack labelling for 
492 
promoting healthy diets; World Health Organization: Geneva, 2019. 
493 
3. 
Kanter, R.; Vanderlee, L.; Vandevijvere, S. Front-of-package nutrition labelling policy: global progress 
494 
and future directions. Public health nutrition 2018, 21, 1399-1408, doi:10.1017/S1368980018000010. 
495 
4. 
Labonté, M.-È.; Poon, T.; Gladanac, B.; Ahmed, M.; Franco-Arellano, B.; Rayner, M.; L Abbé, M.R. 
496 
Nutrient Profile Models with Applications in Government-Led Nutrition Policies Aimed at Health 
497 
Promotion and Noncommunicable Disease Prevention: A Systematic Review. Advances in Nutrition 
498 
2018, 9, 741-788, doi:10.1093/advances/nmy045. 
499 
5. 
van der Bend, D.L.M.; Lissner, L. Differences and Similarities between Front-of-Pack Nutrition Labels 
500 
in Europe: A Comparison of Functional and Visual Aspects. Nutrients 2019, 11
501 
doi:10.3390/nu11030626. 
502 
6. 
The Food and Drink Federation. Food labelling. Availabe online: 
503 
https://www.gdalabel.org.uk/gda/reference-intakes.html (accessed on   
504 
7. 
Food Standards Agency. Front of Pack nutrition labelling guidance. Availabe online: 
505 
https://www.gov.uk/government/publications/front-of-pack-nutrition-labelling-guidance (accessed 
506 
on 25 February 2020). 
507 
8. 
Swedish National Food Agency. The Keyhole. Availabe online: 
508 
https://www.livsmedelsverket.se/en/food-and-content/labelling/nyckelhalet (accessed on 25 February 
509 
2020). 
510 
9. 
Choices International Foundation. Choices programme. Availabe online: 
511 
https://www.choicesprogramme.org (accessed on 25 February 2020). 
512 
10. 
Australian Government of Health. Front-of-pack labelling updates. Availabe online: 
513 
https://foodregulation.gov.au/internet/fr/publishing.nsf/Content/front-of-pack-labelling-1 (accessed 
514 
on 25 February 2020). 
 

 
14 of 15 
515 
11. 
Julia, C.H., S. Development of a new front-of-pack nutrition label in France: the five-colour Nutri-
516 
Score. Public Health Panorama 2017, 3, 712 - 725. 
517 
12. 
Reyes, M.; Garmendia, M.L.; Olivares, S.; Aqueveque, C.; Zacarias, I.; Corvalan, C. Development of 
518 
the Chilean front-of-package food warning label. BMC public health 2019, 19, 906, doi:10.1186/s12889-
519 
019-7118-1. 
520 
13. 
Storksdieck genannt Bonsmann, S.M., G. ; Cirolo, E.; van Bavel, R.; Wollgast, J. Front-of-pack nutrition 
521 
labelling schemes: a comprehensive review. Publications Office of the European Union: Luxembourg, 
522 
2020; doi:10.2760/436998. 
523 
14. 
Cecchini, M.; Warin, L. Impact of food labelling systems on food choices and eating behaviours: a 
524 
systematic review and meta-analysis of randomized studies. Obesity Reviews 2016, 17, 201-210, 
525 
doi:10.1111/obr.12364. 
526 
15. 
Temple, N.J. Front-of-package food labels: A narrative review. Appetite 2020, 144, 104485, 
527 
doi:https://doi.org/10.1016/j.appet.2019.104485. 
528 
16. 
Federal public service Health Food Chain Safety and Environment Belgium. Nutri-Score. Availabe 
529 
online: https://www.health.belgium.be/nl/de-nutri-score-0 (accessed on 3 March 2020). 
530 
17. 
Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft. Ergebnis der Verbraucherbeteiligung liegt 
531 
vor: Bundesministerin Julia Klöckner wird Nutri-Score(R) einfüren. Availabe online: 
532 
https://www.bmel.de/SharedDocs/Pressemitteilungen/2019/197-eNWK.html (accessed on   
533 
18. 
Cox Vásconez, A.E. RESOLUCIÓN No. 14 511. Gobierno Nacional de la Republica del Ecuador. 
534 
Ministerio de Industrias Y Productividad. Subsecretaria de la Calidad. Quito, Ecuador, 2014. 
535 
19. 
Carreño, I. Chile s Black STOP Sign for Foods High in Fat, Salt or Sugar. European Journal of Risk 
536 
Regulation 2015, 6, 622-628, doi:10.1017/S1867299X0000516X. 
537 
20. 
El Presidente de la Republica Peru. Aprueban Manual de Advertencias Publicitarias en el marco de lo 
538 
establecido en la Ley Nº 30021, Ley de promoción de la alimentación saludable para niños, niñas y 
539 
adolescentes, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 017-2017-SA. El Peruano: Peru, 
540 
2018. 
541 
21. 
Rojo Sánchez, A.G.N.B., J.A. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-051-SCFI/SSA1-2010, 
542 
Especificaciones generales de etiquetado para alimentos y bebidas no alcohólicas preenvasados-
543 
Información comercial y sanitaria, publicada el 5 de abril de 2010. Secretaria De Economia Gobierno 
544 
Mexicano, Ed. Mexico City, 2020; Vol. NOM-051-SCFI/SSA1-2010. 
545 
22. 
Agência Nacional de Vigilancia Sanitária (Anvisa). Relatório Preliminar de Análise de Impacto Regulatório 
546 
sobre Rotulagem Nutricional. Gerência-Geral de Alimentos; Brasília, 2018. 
547 
23. 
Didier, D. Resolução de diretoria colegiada – RDC nº 429, de 8 de outubro de 2020 – ANVISA. 
548 
ANVISA: 2020. 
549 
24. 
Colegiada, M.d.S.A.N.d.V.S.D. Instrução normativa-in nº 75, de 8 de outubro de 2020. Estabelece os 
550 
requisitos técnicos para declaração da rotulagem nutricional nos alimentos embalados. Health, M.o., 
551 
Ed. Diário oficial da união: 2020; Vol. 195, p 113. 
552 
25. 
Egnell, M.; Kesse-Guyot, E.; Galan, P.; Touvier, M.; Rayner, M.; Jewell, J.; Breda, J.; Hercberg, S.; Julia, 
553 
C. Impact of Front-of-Pack Nutrition Labels on Portion Size Selection: An Experimental Study in a 
554 
French Cohort. Nutrients 2018, 10, doi:10.3390/nu10091268. 
555 
26. 
Egnell, M.; Ducrot, P.; Touvier, M.; Alles, B.; Hercberg, S.; Kesse-Guyot, E.; Julia, C. Objective 
556 
understanding of Nutri-Score Front-Of-Package nutrition label according to individual characteristics 
 

 
15 of 15 
557 
of subjects: Comparisons with other format labels. PloS one 2018, 13, e0202095, 
558 
doi:10.1371/journal.pone.0202095. 
559 
27. 
Egnell, M.; Talati, Z.; Gombaud, M.; Galan, P.; Hercberg, S.; Pettigrew, S.; Julia, C. Consumers  
560 
Responses to Front-of-Pack Nutrition Labelling: Results from a Sample from The Netherlands. 
561 
Nutrients 2019, 11, doi:10.3390/nu11081817. 
562 
28. 
Galan, P.; Egnell, M.; Salas-Salvado, J.; Babio, N.; Pettigrew, S.; Hercberg, S.; Julia, C. Understanding 
563 
of different front-of-package labels by the Spanish population: Results of a comparative study. 
564 
Endocrinologia, diabetes y nutricion 2019, 10.1016/j.endinu.2019.03.013, doi:10.1016/j.endinu.2019.03.013. 
565 
29. 
Arrua, A.; Machin, L.; Curutchet, M.R.; Martinez, J.; Antunez, L.; Alcaire, F.; Gimenez, A.; Ares, G. 
566 
Warnings as a directive front-of-pack nutrition labelling scheme: comparison with the Guideline 
567 
Daily Amount and traffic-light systems. Public health nutrition 2017, 20, 2308-2317, 
568 
doi:10.1017/S1368980017000866. 
569 
30. 
Sanjari, S.S.; Jahn, S.; Boztug, Y. Dual-process theory and consumer response to front-of-package 
570 
nutrition label formats. Nutrition reviews 2017, 75, 871-882, doi:10.1093/nutrit/nux043. 
571 
31. 
Grunert, K.G.; Wills, J.M. A review of European research on consumer response to nutrition 
572 
information on food labels. Journal of Public Health 2007, 15, 385-399, doi:10.1007/s10389-007-0101-9. 
573 
32. 
Talati, Z.; Egnell, M.; Hercberg, S.; Julia, C.; Pettigrew, S. Consumers  Perceptions of Five Front-of-
574 
Package Nutrition Labels: An Experimental Study Across 12 Countries. Nutrients 2019, 11, 1934, 
575 
doi:10.3390/nu11081934. 
576 
33. 
Talati, Z.; Egnell, M.; Hercberg, S.; Julia, C.; Pettigrew, S. Food Choice Under Five Front-of-Package 
577 
Nutrition Label Conditions: An Experimental Study Across 12 Countries. American journal of public 
578 
health 2019, 10.2105/ajph.2019.305319, e1-e6, doi:10.2105/ajph.2019.305319. 
579 
34. 
Mora-Garcia, C.A.; Tobar, L.F.; Young, J.C. The Effect of Randomly Providing Nutri-Score 
580 
Information on Actual Purchases in Colombia. Nutrients 2019, 11, doi:10.3390/nu11030491. 
581 
35. 
Billich, N.; Blake, M.R.; Backholer, K.; Cobcroft, M.; Li, V.; Peeters, A. The effect of sugar-sweetened 
582 
beverage front-of-pack labels on drink selection, health knowledge and awareness: An online 
583 
randomised controlled trial. Appetite 2018, 128, 233-241, doi:10.1016/j.appet.2018.05.149. 
584 
36. 
Machin, L.; Arrua, A.; Gimenez, A.; Curutchet, M.R.; Martinez, J.; Ares, G. Can nutritional 
585 
information modify purchase of ultra-processed products? Results from a simulated online shopping 
586 
experiment. Public health nutrition 2018, 21, 49-57, doi:10.1017/S1368980017001185. 
587 
37. 
Acton, R.B.; Jones, A.C.; Kirkpatrick, S.I.; Roberto, C.A.; Hammond, D. Taxes and front-of-package 
588 
labels improve the healthiness of beverage and snack purchases: a randomized experimental 
589 
marketplace. The international journal of behavioral nutrition and physical activity 2019, 16, 46, 
590 
doi:10.1186/s12966-019-0799-0. 
591 
38. 
Dana, L.M.; Chapman, K.; Talati, Z.; Kelly, B.; Dixon, H.; Miller, C.; Pettigrew, S. Consumers  Views 
592 
on the Importance of Specific Front-of-Pack Nutrition Information: A Latent Profile Analysis. 
593 
Nutrients 2019, 11, doi:10.3390/nu11051158. 
594 
39. 
Finkelstein, E.A.; Ang, F.J.L.; Doble, B.; Wong, W.H.M.; van Dam, R.M. A Randomized Controlled 
595 
Trial Evaluating the Relative Effectiveness of the Multiple Traffic Light and Nutri-Score Front of 
596 
Package Nutrition Labels. Nutrients 2019, 11, doi:10.3390/nu11092236. 
597