Ref. Ares(2023)8851266 - 22/12/2023
ANNEX V 
Request for payment for Contribution Agreement 
 
 
Date of the request for payment <.......> 
 
For the attention of  
<Address of the Contracting Authority> 
<Financial  unit  indicated  in  the  Contribution 
Agreement>1  
Reference number of the Contribution Agreement: ...  
Title of the Contribution Agreement: ...  
Name and address of the Organisation: ...  
Request for payment number: ...  
Period covered by the request for payment: ...  
Dear Sir/Madam,  
I  hereby  request  payment  of  pre-financing/interim  payment/balance2  under  the  Contribution 
Agreement mentioned above.  
The  amount  requested  is  [in  accordance  with  Article  4  of  the  Special  Conditions  of  the 
Contribution Agreement/the following: ...]3  
Please find attached the following supporting documents:  
▪  narrative and financial progress report (for pre-financing / interim payments )  
▪  final narrative and financial report (for payment of the balance)4  
The payment should be made to the following bank account: .5  
Please when making the payment indicate the following communication: … 
I hereby certify on honour that the information contained in this request for payment is full, 
reliable  and  true,  that  the  costs  incurred  can  be  considered  eligible  in  accordance  with  the 
Agreement  and  that  this  request  for  payment  is  substantiated  by  adequate  supporting 
documents that can be checked. 
Yours faithfully, <signature> 
 
1 
If  applicable,  please  do  not  forget  to  address  a  copy  of  this  letter  to  the  European  Union  Delegation 
mentioned in Article 5 of the Special Conditions of the Contribution Agreement. 
2 
Delete the options which do not apply. 
3 
Delete the option which does not apply. 
4 
Delete the items which do not apply. 
5 
Indicate  the  account  number  shown  on  the  financial  identification  form  annexed  to  the  Contribution 
Agreement. In the event of change of bank account, please complete and attach a new financial identification 
form as per model. 
N.B.:  Instalments  of  pre-financing,  interim  payments  and  final  payments  shall  be  made  upon  approval  of  the 
payment request accompanied by a progress or final report (see Articles 19 of the General Conditions of 
Contribution Agreement). 
 
November 2018 
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Electronically signed on 22/12/2023 12:36 (UTC+01) in accordance with Article 11 of Commission Decision (EU) 2021/2121
Request for payment.doc 

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